Nombre de su hijo(a) que es alumno del Programa de Acompañamiento Temprano:

Nombre de la persona que asistirá a la sesiones con su hijo(a)

DNI de la persona que asistirá a las sesiones con su hijo(a):

Foto del DNI de la persona que asistirá a las sesiones con su hijo(a):

Foto del CARNET DE VACUNACIÓN de la persona que asistirá a las sesiones con su hijo(a):

DECLARACION Y FIRMA

Todos la información y datos aquí expresados constituyen declaración jurada de parte del padre, madre o apoderado. Al llenar este formulario entiendo que omitir o falsear información puede perjudicar la salud de los demás, y la mía propia, lo cual constituirá una falta grave a la salud pública, asumiendo las responsabilidades que ello acarrea. Entiendo los riesgos a los que estamos expuestos debido a la situación actual y asumo la responsabilidad correspondiente.